หมอแมวเค้าถามอะไรหน่อยสิ -..-

[ความฝันกลางฤดูร้อน]

เอาล่ะกลับมาตอบ เพิ่งadmitคนไข้ไป4คนรวด 

ตอนนี้คนไข้เป็นแบบระยะสุดท้าย เป้าหมายตอนนี้คือให้คนไข้ไปยังไงให้สบายที่สุดโดยที่คนไข้และญาติเห็นตรงกัน
การแก้ไข ก็แก้ไขตามอาการไปเลยว่ามีปัญหาอะไรบ้าง ซึ่งปัญหาที่เห็นคือถ่ายไม่ได้ กินไม่ได้ แน่นท้อง
คำถามแรก จะต้องเจาะน้ำจนคนไข้ตายเลยหรือไม่
คำตอบ
ขั้นแรกต้องถามตนเองว่า เราแก้ไขที่ต้นเหตุของน้ำในท้องได้หรือไม่
ถ้าจะแก้ที่ต้นเหตุ แปลว่าเราต้องรู้ว่าน้ำในท้องออกมาจากอะไร ... ซึ่งลองนึกเล่นๆนะครับ (ใครอ่านไม่รู้เรื่องก็ผ่านได้นะครับ)
- ออกมาจากมะเร็งโดยตรง : ไม่น่าจะใช่มะเร็งที่ลุกลามโดยตรง(ซึ่งน้ำมักจะสีแดงๆ) แต่น่าจะเป็นจากมะเร็งที่แพร่ไปเกาะที่ไขมันในช่องท้องOmentum
- ออกมาจากภาวะตับวาย : โปรตีนต่ำ ?
- ออกมาจากภาวะแรงดันเลือดในตับสูง Portal hypertension : จากการที่มะเร็งแพร่ไปที่ตับ
สาเหตุพวกนี้ถ้าจะทราบสาเหตุได้ก็มีวิธี ไม่ว่าจะเป็นการเอกซ์เรย์คอมพิวเตอร์ - การตรวจเลือดและน้ำในท้อง - ultrasoundตับ ฯลฯ
แต่พอหาๆไป ทั้งสามอย่างที่ผมบอกมา มันแก้ไขไม่ได้ทั้งสามอย่างเลย จะรู้ว่าเป็นอะไรก็ไม่ต่างกัน
ความเห็นผมนะครับ ในเมื่อไม่ต่างกันไม่ว่าจะรู้สาเหตุหรือไม่ รักษาก็เหมือนเดิม ... ผมคงไม่หาต่อ
ขั้นต่อมา ต้องเจาะหรือไม่
ก็ต้องดูว่าจะเจาะเพื่ออะไร ... ซึ่งการจะเจาะก็ใช้เฉพาะเมื่อคนไข้เหนื่อยหรือแน่น ... ก็ต้องเจาะเท่าที่จำเป็นโดยไม่ให้คนไข้ความดันต่ำหรือโปรตีนในเลือดต่ำ
คำถามที่2 จะทำอย่างไรกับน้ำในท้องได้
ขั้นต่อมา นอกจากเจาะน้ำจะทำอย่างไร
เท่าที่ทำได้คือ ลดการสร้างน้ำในช่องท้อง .... ซึ่งอาจจะใช้ทั้งยาขับปัสสาวะ และ Albuminที่จะดึงให้น้ำอยู่ในเส้นเลือดแทนที่จะออกมาอยู่ในช่องท้อง ... ซึ่งขั้นนี้ในผู้ป่วยมะเร็งแบบนี้บอกได้ว่าช่วยได้ชั่วคราว แค่ชะลอเวลาเท่านั้น

คำถามยังมีต่อว่า แล้วเรื่องถุง colostomyเอาไงต่อ

ตอนนี้คนไข้End stage ชัดเจน ไม่มีหมอที่ไหนผ่าให้เพราะ
1. Hopeless case ชัดเจน การผ่าช่วยยืดระยะเวลาไปอีกเล็กน้อย ผู้ป่วยต้องทรมานจากแผลอีก
2. Benefitไม่ชัดเจน เพราะคนไข้กินได้น้อย on PPN อุจจาระก็น้อยอยู่แล้ว ... คนไข้รายนี้อยู่ได้ถึง3เดือนหรือไม่?
3. Complication เยอะ ... เพราะสภาพคนไข้ที่ไม่พร้อมอย่างยิ่ง มีความเสี่ยงที่จะเสียชีวิตในห้องผ่าตัดสูง มีความเสี่ยงในการติดเชื้อหลังผ่าตัดสูง เมื่อคิดเบ็ดเสร็จแล้วอาจจะกลายเป็นเจ็บตัวแล้วตายเร็วขึ้นอย่างทรมาน หมอก็จะไม่ทำ
(4. เสี่ยงถูกฟ้อง อันนี้เพิ่มขึ้นมา เนื่องจากสามข้อข้างต้น ต่อให้คนไข้ต้องการญาติต้องการ แต่ในเมื่อประโยชน์ไม่ชัด ถ้าทำแล้วผู้ป่วยตายไป... โอกาสโดนฟ้องก็มีสูง )

สรุปแล้วก็คงไม่ต้องผ่า ให้ใช้ยา เจาะน้ำวันละครั้ง ให้ออกซิเจน
คุยกับคนไข้ถามความต้องการ...
ส่วนใหญ่จบลงที่สองแบบก็คือ ติดเชื้อในกระแสเลือด
หรือไม่ก็จากอวัยวะล้มเหลว(โดยใช้Lytic cocktailช่วยไม่ให้ทรมานในระหว่างที่ก้าวสู่ความตาย)

ลองดูครับ ถามresident ดูก็ดีว่าplanยังไงต่อ

[แมวเงียบ]

เท่าที่ทำได้คือ ลดการสร้างน้ำในช่องท้อง .... ซึ่งอาจจะใช้ทั้งยาขับปัสสาวะ และ Albuminที่จะดึงให้น้ำอยู่ในเส้นเลือดแทนที่จะออกมาอยู่ในช่องท้อง ... ซึ่งขั้นนี้ในผู้ป่วยมะเร็งแบบนี้บอกได้ว่าช่วยได้ชั่วคราว แค่ชะลอเวลาเท่านั้น

....
ถ้าทำได้แค่ชะลอเวลา tap ท้อง ก็ไม่น่าจะพอที่จะเอาไปทำ colos ใช่ไหมคะ?
เพราะฉะนั้น ถ้าเกิดcomplete obstruct เมื่อไหร่ ก็เสร็จเลยใช่ไหมคะ?
น่ากลัวจัง

[ความฝันกลางฤดูร้อน]

พอดีไปพิมพ์แก้ด้านบน
...
ลองอ่านต่อนะครับ
คนไข้คนนี้ต้องประเมินว่าเราคาดไว้ว่าจะอยู่ได้อีกนานเพียงใด
ถ้าอยู่แค่ 1-2เดือน คนไข้ที่กินได้น้อย on ppn ก็ไม่น่าจะต้องทำ colosครับ
ถ้านานกว่านั้นก็ต้องหาวิธีอื่นที่จะลดขนาดก้อนที่ำกำลังจะไปปิด
(ไม่แน่ใจว่าตอนนี้ยังมีการฉายแสงเพื่อชะลอหรือเปล่า)

[น้องเข่มเข๊ม]

หมอแมวจ๋า นัทถามอะไรหน่อย




เด็ก 1 เดือนกว่าๆ  นี่หัวเราะได้หรือยังคะ 

[ความฝันกลางฤดูร้อน]

พอได้ครับ
ถ้าช่วง 1-3 เดือน เด็กจะหัวเราะแบบไม่มีสาเหตุเยอะ ... ที่คนไทยเรียกว่า แม่ซื้อมาเล่นด้วย

[น้องเข่มเข๊ม]

อ๋อ...ค่ะ ขอบคุณนะคะ   

[น้องสุกน้องใส]

แต่อิหมูนุ่มฉี่ใส่แม่มันทีไร หัวเราะทุกทีเลยนะคะ 

[ความฝันกลางฤดูร้อน]

 

[แมวเงียบ]

คนไข้กลับบ้านไปแล้วค่ะ แต่วันนี้ไปสอบเลยยังไม่ได้ถามพีี่เดนท์ว่าเคสนั้นทำอะไรต่อ
ไว้เดี๋ยวถามดูละกันค่ะ

ปล. ลืมคิดไปเลยว่า ppn มันไม่ค่อยมีอุจจาระอยู่แล้ว

กิ๊พว่าอาจจะอยู่ไม่ถึง complete obstruct แน่เลยแฮะ - - "

[ความฝันกลางฤดูร้อน]

ถ้าให้ทาย .... หรือถ้าเป็นผม ผมก็คงบอกคนไข้ตรงๆ+บอกญาติตรงๆ
ที่ผ่านๆมา ส่วนใหญ่คนไข้จะบอกให้ลูกหลานพากลับไปที่บ้าน
พอสักสามสี่วันก็อาบน้ำอาบท่าให้เรียบร้อย พอพระมาเทศน์สอนให้ฟัง เรียกญาติๆมาพร้อมหน้า เพื่อการจากลาอย่างสงบ

[น้องเข่มเข๊ม]

แต่อิหมูนุ่มฉี่ใส่แม่มันทีไร หัวเราะทุกทีเลยนะคะ 

[น้องเข่มเข๊ม]

ขอเบิ้ลอีกทีนะคะ




ยาหยอดตาทำไมต้องแช่ไว้ในช่องธรรดาในตู้เย็นด้วยคะ   

ยาหยอดตาเสื่อมสภาพไวเหรอคะหมอแมว 




ตอนนี้ไม่ได้เก็บในตู้เย็น  สามารถใช้ได้ประมาณกี่วันคะ   

[ความฝันกลางฤดูร้อน]

มันไม่ได้เสื่อมสภาพหรอกครับ แต่มันขึ้นเชื้อโรค
ถ้าเก็บในช่องแช่แข็ง ตอนที่กลายเป็นน้ำแข็ง อาจจะตกตะกอนตัวยาบางตัวออกมา
ถ้าเก็บไว้นานเกินไป เชื้อโรคก็ขึ้นมาก หยอดไม่ได้ ตาจะอักเสบ
ถ้าใส่สารกันบูด ก็อาจจะแพ้
ถ้าไม่เก็บในตู้เย็น สามวันห้าวันก็ทิ้งเลยครับ

[น้องเข่มเข๊ม]

โอเคค่ะ   ขอบคุณนะคะ   

[ดาเฉยๆ]

ถ้าเป็นน้ำตาเทียมเฉยๆต้องเก็บใส่ตู้เย็นมั้ยคะ